La
fractura conminuta de la paleta humeral es una lesión compleja de dificil resolución y
pocas satisfacciones para el cirujano y el paciente. Los tratamientos realizados en
distintas épocas, ya sean cruentos o incruentos, tienen sus inconvenientes.
En la actualidad, los tratamientos incruentos han caído en deshuso y
sólamente la tracción transolecraneana, como hecho previo al acto quirúrgico, se está
realizando a modo de preparación de la fractura.
Al evaluar la fractura se debe considerar la edad del paciente. Una
fractura conminuta en un adulto joven es el mejor pronóstico que en un adulto añoso. La
osteopenia asociada a enfermedades de base, tales como diabetes, hipertensión,
alcoholismo, disproteinemia, que cursan en el adulto añoso establecen muchas veces
pronósticos sombríos.
¿Qué es lo primero a buscar en una fractura de paleta humeral?.
Plan quirúrgico
Lo más práctico es establecer la imagen del hueso en el espacio y
proyectarla en un papel de modo tal de poder llevar varias tácticas quirúrgicas en la
búsqueda de la mejor estabilización con la menor cantidad de implantes.
Para una buena visualización se deberá realizar la osteotomía del
olécranon (previo a la misma se separa del campo operatorio el nervio cubital) a unos 2cm
del extremo proximal. Previo a la osteotomía realizo perforación en el olécranon
siguiendo el eje del mismo. A continuación coloco macho roscador. Luego coloco un
tornillo de 1cm en el orificio labrado y posteriori realizo la osteotomía del cúbito.
Esto me permitirá trabajar con facilidad en la reinserción del olécranon una vez
finalizada la cirugía de la paleta humeral.
Un consejo práctico es armar la paleta en tres ataques: 1-La
tróclea: La misma se reducirá como primer etapa con tornillo de esponjosa,
respetando la técnica habitual. 2 y 3-El ataque sobre las columnas: Si miramos una
paleta humeral de frente notaremos que se forman dos columnas, una medial y otra lateral,
que convergen hacia el extremo distal del húmero. En el caso de este tipo de fracturas,
las columnas han estallado y teniendo la tróclea reducida, la estabilización con
osteosíntesis rígida de las columnas nos dará una estabilidad ideal. Lo que yo realizo
en la actualidad es utilizar la placa maleable y curvarla a nivel de salida del primer
orificio. Por este orificio paso un tornillo endomedular por dentro de la columna y con
tornillos que toman sólamente una cortical completo la osteosíntesis de esta placa. Este
mecanismo lo utilizo en las dos columnas estableciendo con maniobras de flexo-extensión
la estabilidad del sistema.
Plan post-operatorio
Coloco habitualmente una inmovilización enyesada por un término no
mayor de tres (3) semanas y a posteriori un vendaje elástico por el término de veinte
(20) semanas buscando la movilidad precoz sobre los miedos a la falla en la
consolidación.
Evaluación de rigideces
Los casos más exitosos en mi experiencia han dado una limitación de
la extensión completa en -10° a 15° con una flexión de 110° a 120°. Para la
evaluación de incapacidades se deberá evaluar la totalidad de circunstancias: fractura
conminuta operada, rigidez, consolidación.
Evaluación de fallas en la consolidación
En general es una fractura que consolida y genera calcificaciones en
mayor o menor grado en las partes blandas, por lo que no tengo a la fecha fallas en la
consolidación.
Infecciones
Las infecciones cursan entre el 1% y el 3% del total. Tienden a
disminuir al extraer el implante metálico. A mayor edad, menor vascularización, mayor
desvitalización, mayor riesgo de infección.
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